机器人右肾部分切除术中胆管损伤：病例报告和文献综述

文献中很少描述微创泌尿外科手术期间的胆道并发症。Canes 等人报告了 2 例胆总管 (CBD) 损伤病例1，Jaramillo 等人报告了 1 例胆囊穿孔病例，2没有报告副胆管损伤病例。本报告描述了一例经腹腔机器人辅助右肾部分切除术中粘连松解和肝脏动员过程中发生副胆管损伤的病例，并总结了医源性胆道损伤的围手术期处理。

案例描述

一名 72 岁女性患有 IIIb 期慢性肾病，到泌尿肿瘤诊所评估 7.5 厘米的右肾肿块。横截面成像上的肿块部分是内生的（图 1）。既往手术史包括开腹胆囊切除术、阑尾切除术和双侧输卵管结扎术。考虑到患者的肾功能不全和肿块的大小，建议采用经腹膜途径进行右肾部分切除术。

图 1.术前 CT 成像显示右下肾极前外侧肿块。

使用 Veress 针实现气腹，并放置一个 8 毫米机器人套管针并用于可视化手术区域。前腹壁有广泛的肠和网膜附着，肝上表面和前表面有粘连。我们继续放置 3 个额外的机器人端口和 1 个腹腔镜辅助端口。发现肝脏边缘与大网膜紧密粘附。它被机器人剪刀进行了表面解剖。然后在手术区域发现少量绿色液体。术中会诊普通外科。由于浅层解剖平面，不太可能导致肝管或 CBD 损伤。没有发现肠损伤。无法确定绿色排放的明确来源。建议在右上腹放置引流管并进行临床观察。我们继续解剖右肾门，并通过术中肾脏超声识别肾肿块边界。肾部分切除术的毛切缘呈阴性，肾修补术后止血效果良好。

术后，监测患者的引流输出、右上腹疼痛、恶心、呕吐、发烧、寒战和黄疸。患者仅偶尔出现恶心。术后第 1 天 (POD) 肝功能检查正常。POD1 和 2 排出量为非胆汁，平均为 300-500 mL。POD3 排出量变为胆汁，容量没有增加。引流液显示胆红素升高 69，甘油三酯和肌酐正常。因胆漏咨询胃肠科。对 POD5 进行内镜逆行胰胆管造影 (ERCP)。尽管 CBD 和肝胆管完好无损，但胆管造影显示明显的胆漏，表明可能存在 Luschka 管泄漏（图 2）。进行了括约肌切开术，并在 CBD 中放置了一个 10F x 7 cm 的经乳头支架。患者对手术耐受良好，并于 POD8 出院。出院时将手术引流管留在原位，并持续排出胆汁。术后 3 周回访时，患者没有任何不适。手术引流管排出量不含胆汁，每天少于 20 cc，并在办公室内移除引流管。术后3个月，患者再次进行ERCP取出支架，结果显示肝外主要胆管扩张，无明显渗漏（图3）。

图 2.术后第 5 天的内镜逆行胰胆管造影。胆管树有造影剂外渗，但无法清楚地看到确切位置。

图 3.术后 3 个月再次进行内镜逆行胰胆管造影以取出胆道支架，显示肝外主胆管扩张，无胆漏或下游梗阻。

讨论

医源性胆道损伤的诊断和治疗主要在腹腔镜胆囊切除术的背景下进行描述。在泌尿外科病例中，既往接受过胆囊切除术的患者由于术后胆管树扩张，发生医源性胆道损伤的风险较高。图 4 总结了胆道损伤围手术期的总体处理。

图 4.机器人或微创泌尿外科手术期间胆道损伤的处理算法。CT表示计算机断层扫描；ERCP，内镜逆行胰胆管造影；MRI，磁共振成像。

对于术中发现的胆管损伤，建议立即进行胆管造影并探索 CBD。CBD 损伤或横断通常需要胆管外科医生进行吻合和重建。如果可以看到辅助胆管有损伤，则将胆管结扎并放置手术引流管可以很好地控制渗漏。3如果损伤程度较小或术中未发现损伤，可在日后进行 ERCP 时放置胆道支架来处理胆漏。4胆道支架有利于胆汁优先流动并降低胆内压。5

对于胆囊损伤，小挫伤或撕裂伤可以保守治疗。然而，如果存在明显渗漏、大裂伤或胆囊穿孔，胆囊切除术是最终选择的手术。6 CT 成像可用于识别术后胆囊壁的不连续性，但如果存在胆汁性腹膜炎，不应延迟胆囊切除术。

文献中仅描述了 2 例微创泌尿外科手术期间胆管损伤的病例。Canes 等人报道了一例在根治性膀胱切除术后创建印第安纳袋时动员肝曲期间 CBD 损伤的病例，以及另一例在右肾部分切除术中肝脏下表面粘连松解过程中 CBD 损伤的病例。1在第一个案例中，CBD 的损伤能够在术中直观地识别和修复，而无需额外的干预。在第二种情况下，除了术中 CBD 修复之外，患者还需要放置手术引流管、ERCP 和胆道支架置入术。Jaramillo 等人报道了在机器人辅助右肾单纯切除术中放置 Veress 针继发胆囊穿孔的病例。2计划的手术因患者体内CO 2空气栓塞而中止，并且患者在POD3时出现胆汁性腹膜炎。随后，患者接受了诊断性腹腔镜检查和胆囊切除术。

本例患者既往腹部手术造成广泛粘连，肝脏与大网膜粘连松解术中观察到胆漏。由于缺乏天然胆囊，因此很难进入胆管树并进行术中胆管造影，但未观察到主要胆管结构受到损伤。在这种情况下，考虑到解剖平面的位置和深度，很可能是辅助胆管（例如 Luschka 管）受伤。患者无症状胆漏，病情稳定。然而，考虑到高输出量和胆汁瘤形成的风险，手术引流管放置和 ERCP 在临床上是必要的。患者通过 ERCP 置入胆道支架解决了渗漏问题，现已完全康复。

结论

这是首例经腹腔机器人辅助右肾部分切除术中发生副胆管损伤的病例报告。我们强调，对于接受过胆囊切除术的患者来说，右侧肾切除手术中胆道损伤的风险较高。当胆漏规模有限且不涉及CBD时，采用ERCP延迟修复和胆管树外引流是安全有效的。

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